Scientifique

TRAUMATISMES CRANIO-ENCÉPHALIQUES Introduction Definition: Est considéré comme traumatisme crânio- cérébral tout blessé qui à la suite d’une agression physique directe ou indirecte , présente des troubles de la consciences transitoires ou permanent et /ou une fracture du crâne, et/ou des signes neurologiques diffus ou localisés, d’apparition immédiate ou retardée, Le traumatisme cranio-encéphalique (TCE) est l’une des lésions les plus fréquentes du système nerveux central.  Le pronostic dépend de la rapidité et la qualité de la prise en charge initiale.  La mortalité globale reste lourde mais elle a diminué du fait de l’amélioration des techniques neurochirurgicales de la réanimation et des progrès réalisés dans le ramassage et le transport des blessés Les séquelles sont fréquentes posant des problèmes de réinsertion socioprofessionnelle et familiale. EPIDEMIOLOGIE Affection la plus fréquente du système nerveux. Les traumatismes cranio-encéphaliques représentes 1.5-6% de l’ensemble des traumatismes. Touche particulièrement les sujets jeunes, plus de 50% ont des traumatismes crâniens à un âge 15-30 ans. Le sexe masculin prédomine dans 70%. ETIOLOGIES En temps de paix Accident de la voie publique et de la circulation (50 à 70% des cas.) Chutes : accidentelles criminelles ou suicidaire Accidents de sport Agressions En temps de guerre : par arme à feu, par arme blanche. RAPPEL ANATOMIQUE 1. LE CRANE C’est une boite osseuse de forme complexe renfermant le cerveau, le cervelet et la partie supérieure de la moelle épinière qui y pénètre par le trou occipital. Il est formé de deux parties : – La voute crânienne comprend surtout les os paires formant un ensemble plus au moins ovoïde. Ces os sont unis entre-eux par des sutures complexes d’aspect dentelé sauf le temporal qui s’applique contre les os voisins à la façon d’une écaille. La voute crânienne comprend les os suivants : l’os frontal, l’os occipital, les deux os pariétaux et les deux os temporaux – La base du crane est formée des trois étages : ? L’étage antérieur est formé de la partie inférieure du frontal et la partie verticale de l’éthmoïde. ? L’étage moyen est formé du sphénoïde et l’os pétreux. ? L’étage postérieur est formé d’un seul os, l’os occipital [15]. 2. L’encéphale – On appelle encéphale, l’ensemble des formations nerveuses contenues dans la boite crânienne. Il comprend le tronc cérébral, le cervelet et les hémisphères cérébraux. Ces derniers occupent la moitié supérieure du crâne et sont séparés par un profond sillon antéro-postérieur, la scissure inter hémisphérique Les enveloppes de l’encéphale L’encéphale est entouré par les enveloppes mésodermiques et les méninges. De dehors en dedans on trouve : La dure-mère : elle tapisse la face interne du crâne et forme en même temps le périoste. – L’arachnoïde : elle s’accole étroitement à la face interne de la dure-mère et n’est séparé d’elle que par la fente capillaire. Elle entoure l’espace sub-arachnoidien contenant le liquide cérébro- spinal. La pie mère : c’est la méninge porte vaisseaux. Elle recouvre directement la substance cérébrale et forme le versant mésodermique et la frontière entre la pie mère. 4. Vascularisation de l’encéphale ? Les artères L’encéphale est vascularisé par quatre grandes artères : les deux artères carotides internes et les deux artères cérébrales. L’artère carotide interne perfore la dure mère. Dans l’espace sub-carotidien, elle donne l’artère hypophysaire supérieure, l’artère ophtalmique, l’artère communicante postérieure et l’artère choroïdienne antérieure. Elle se divise en suite en deux grandes branches terminales : l’artère cérébrale antérieure et l’artère cérébrale moyenne. Les deux artères vertébrales sont issues de deux artères sub-clavières. Elles se réunissent à la partie supérieure de la moelle allongée en une artère basilaire impaire. Celle-ci remonte à la face ventrale du pont et se divise dans la partie supérieure en deux artères cérébrales postérieures. Les artères communicantes postérieures réunissent de chaque cote les artères cérébrales postérieures aux artères carotides internes de sorte que le flux sanguin des artères cérébrales peut communiquer avec celui des artères carotides internes. Les artères cérébrales antérieures sont à leur tour réunies par l’artère communicante antérieure. De cette manière, il se forme à la base du cerveau un anneau artériel fermé, le polygone de Willis qui est une importante voie de suppléance en cas d’obstruction d’un de ces vaisseaux [16]. Figure 1 : cercle artériel du cerveau (vaisseaux isolés : vue inférieure). Source Atlas d’anatomie humaine, 3è édition. Franck H.Netter, M.D. MASSON [17] Figure 2 : cercle artériel du cerveau (de Willis), vu inférieure. Source : Atlas d’anatomie humaine, 3è édition. Franck H. Netter, M.D. MASSON [17] Les veines Les veines de l’encéphale se subdivisent en deux groupes : les veines superficielles qui sont dans le sinus de la dure mère et les veines profondes qui délivrent leur sang dans la grande veine cérébrale de Galien. Les plus grosses veines sont situées à la surface du cerveau dans l’espace sous-arachnoïdien. Quelques veines profondes sous l’épendyme. Les veines cérébrales ont une paroi mince et ne possèdent pas des valvules. ANATOMOPATHOLOGIE On distingue: les lésions primaires liées au traumatisme lui-même: Plaies du scalp Lésions osseuses Les lésions intra-crâniennes extra-cérébrales Les lésions encéphaliques Les contusions ou plaies du scalp sont fréquentes. Leur principal risque est l’hémorragie car le scalp saigne beaucoup. Leur suture en urgence, avant tout transfert est une absolue nécessité Cette suture sera réalisée avec du gros fil au niveau du scalp, en un seul plan, et en points séparés. Le deuxième problème est le risque infectieux, surtout lorsqu’il existe des lésions osseuses et durales sous-jacentes (plaies crânio-cérébrales). Lésions osseuses: elles peuvent concerner la voûte ou la base du crâne. Au niveau de la voûte, il s’agit le plus souvent de fractures linéaires uniques, parfois multiples. Ces fractures ne justifient d’aucun traitement particulier. Elles doivent cependant conduire une surveillance stricte du blessé en raison du risque accru de survenue d’un hématome. Les fractures avec enfoncement (embarrures) peuvent entraîner des plaies durales ou corticales. Elles doivent presque toujours être opérées. Les lésions intra-crâniennes extra-cérébrales: L’hémorragie méningée traumatique est extrêmement fréquente. Elle est responsable de l’état d’agitation souvent observé à la phase initiale.Les lésions encéphaliques focales: La contusion cérébrale. Elles sont souvent peu visibles sur le scanner initial et